Ⅵ		“소원을 말해봐” 신청서

복지사각지대 위기가구 발굴 및 지원을 위한 2026 『소원을 말해봐』 지원신청서
신 청 자			생년월일
			연 락 처
주 소
소 원 명
희망내역(물품)		지원희망금액		(20만원 이내)
신청사연 (500자 이상)	(ex: 본인(가족) 평소에 꼭 해보고 싶었던 것 등 자세하게 작성)
2026년 월 일 신청자 : (인) 김포시지역사회보장협의체 공동위원장 귀하 ※ 선정 후 필요 서류 요청 시 제출 필수 - 진행 계획서 및 결과보고(선정자 모두) - 기초생활수급자 및 차상위 증명서, 가족관계증명서, 건강보험납부 확인서 등 (해당자 한함)

김포시지역사회보장협의체

【개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서】

1. 개인정보의 수집 및 이용
수집 및 이용 개인정보	- 지원대상자 인적사항 등 신청서 항목 일체
수집 및 이용 목적	- 신청자 확인 및 사업 대상 선정여부 판단 기준 등 관리 등 업무

2. 개인정보의 제3자 제공
제공하는 자(기관)	- 김포시청, 김포시·읍면동 지역사회보장협의체
제공 개인정보	- 지원대상자 인적사항 등 신청서 항목 일체
제공 목적	- 신청자 확인 및 사업 대상 선정여부 판단 기준 등 관리 등 사업 진행 일체

3. 개인정보의 홍보 목적 이용
홍보 목적 이용하려는(기관)	- 김포시 지역사회보장협의체
이용 개인정보	- 지원대상자 인적사항 등 신청서 항목 일체 사진 및 동영상, 소원성취 내용
홍보 방법	- 보고서 제작 및 배포 - 홈페이지(블로그 및 SNS등) 게재 및 보도자료 배포

4. 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

※ 개인정보보호법 제22조제5항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기 위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

보유 및 이용 기간	- 선정자 : 정보제공 동의일로부터 5년(다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우 제외) - 정보주체가 파기를 요청할 경우 파기 가능
동의 거부 권리 및 거부에 따른 제한사항	- 귀하께서는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 ‘소원을 말해봐’ 신청은 가능하나, 선정에 제한이 있을 수 있습니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거,

위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공하는 것에 대해 동의하며

‘소원을 말해봐’ 사업을 신청합니다.

2026년       월      일

신청자 :         (인)

김포시지역사회보장협의체 귀중

복지사각지대 위기가구 발굴 및 지원을 위한 2026 『소원을 말해봐』 결과보고
대상자 인 적 사 항	성 명			생년월일
	휴대폰번호			성 별	□ 남 □ 여
	주 소
사연제목	(ex: 2026년 버킷리스트 성공!)
소원성취 프로젝트 결과보고	(ex: 진행소감 작성/ 사진첨부 , 초등학교 저학년 그림일기 형식 가능)
	■ 진행사진