[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 ( 1월 )

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일		월		화		수		목		금		토
												1
2		3		4		5		6		7		8
9		10		11		12		13		14		15
16		17		18		19		20		21		22
23		24		25		26		27		28		29

30                31

2022 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동보조인과 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 ( 2월 )

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일		월		화		수		목		금		토
				1		2		3		4		5
6		7		8		9		10		11		12
13		14		15		16		17		18		19
20		21		22		23		24		25		26
27		28

2022 년     월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동보조인과 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 ( 3월 )

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일		월		화		수		목		금		토
				1		2		3		4		5
6		7		8		9		10		11		12
13		14		15		16		17		18		19
20		21		22		23		24		25		26
27		28		29		30		31

2022 년     월     일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동보조인과 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 ( 4월 )

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일		월		화		수		목		금		토
										1		2
3		4		5		6		7		8		9
10		11		12		13		14		15		16
17		18		19		20		21		22		23
24		25		26		27		28		29		30

2022 년     월     일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동보조인과 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 ( 5월 )

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일			월		화		수		목		금		토
1			2		3		4		5		6		7
8			9		10		11		12		13		14
15			16		17		18		19		20		21
22			23		24		25		26		27		28
29			30		31

2022 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동보조인과 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 ( 6월 )

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일		월		화		수		목		금		토
						1		2		3		4
5		6		7		8		9		10		11
12		13		14		15		16		17		18
19		20		21		22		23		24		25
26		27		28		29		30

2022 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동보조인과 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표( 7월 )

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일		월		화		수		목		금		토
										1		2
3		4		5		6		7		8		9
10		11		12		13		14		15		16
17		18		19		20		21		22		23
24		25		26		27		28		29		30

31

2022 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동보조인과 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 ( 8월 )

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일			월		화		수		목		금		토
			1		2		3		4		5		6
7			8		9		10		11		12		13
14			15		16		17		18		19		20
21			22		23		24		25		26		27
28			29		30		31

2022 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동보조인과 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 ( 9월 )

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일		월		화		수		목		금		토
								1		2		3
4		5		6		7		8		9		10
11		12		13		14		15		16		17
18		19		20		21		22		23		24
25		26		27		28		29		30

2022 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동보조인과 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 ( 10월 )

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일		월		화		수		목		금		토
												1
2		3		4		5		6		7		8
9		10		11		12		13		14		15
16		17		18		19		20		21		22
23		24		25		26		27		28		29

30              31

2022 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동보조인과 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 ( 11월 )

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일		월		화		수		목		금		토
				1		2		3		4		5
6		7		8		9		10		11		12
13		14		15		16		17		18		19
20		21		22		23		24		25		26
27		28		29		30

2022 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동보조인과 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 ( 12월 )

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일		월		화		수		목		금		토
								1		2		3
4		5		6		7		8		9		10
11		12		13		14		15		16		17
18		19		20		21		22		23		24
25		26		27		28		29		30		31

2022 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동보조인과 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.