[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 (   월)

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일				월				화				수				목						금				토
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□						신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
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2024 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동지원사와 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 (   월)

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일				월				화				수				목						금				토
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□						신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
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2024 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동지원사와 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.