[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 1월

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일				월				화				수				목							금				토
				1				2				3				4							5				6
												신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
7				8				9				10				11							12				13
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
14				15				16				17				18							19				20
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
21				22				23				24				25							26				27
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
28				29				30				31
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□

2024 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동지원사와 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 2월

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일				월				화				수				목							금				토
																1							2				3
																신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
4				5				6				7				8							9				10
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
11				12				13				14				15							16				17
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
18				19				20				21				22							23				24
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
25				26				27				28				29
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□

2024 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동지원사와 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 3월

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일				월				화				수				목							금				토
																							1				2
																							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
3				4				5				6				7							8				9
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
10				11				12				13				14							15				16
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
17				18				19				20				21							22				23
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
24				25				26				27				28							29				30
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□
31
신체□가사□사회□

2024 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동지원사와 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 4월

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일				월				화				수				목							금				토
				1				2				3				4							5				6
				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
7				8				9				10				11							12				13
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
14				15				16				17				18							19				20
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
21				22				23				24				25							26				27
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
28				29				30
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□

2024 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동지원사와 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 5월

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일				월				화				수				목							금				토
												1				2							3				4
												신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
5				6				7				8				9							10				11
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
12				13				14				15				16							17				18
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
19				20				21				22				23							24				25
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
26				27				28				29				30							31
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□

2024 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동지원사와 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 6월

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일				월				화				수				목							금				토
																											1
																											신체□가사□사회□
2				3				4				5				6							7				8
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
9				10				11				12				13							14				15
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
16				17				18				19				20							21				22
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
23				24				25				26				27							28				29
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
30
신체□가사□사회□

2024 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동지원사와 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 7월

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일				월				화				수				목							금				토
				1				2				3				4							5				6
				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
7				8				9				10				11							12				13
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
14				15				16				17				18							19				20
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
21				22				23				24				25							26				27
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
28				29				30				31
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□

2024 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동지원사와 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 8월

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일				월				화				수				목							금				토
																1							2				3
												신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
4				5				6				7				8							9				10
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
11				12				13				14				15							16				17
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
18				19				20				21				22							23				24
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
25				26				27				28				29							30				31
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□

2024 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동지원사와 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 9월

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일				월				화				수				목							금				토
1				2				3				4				5							6				7
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
8				9				10				11				12							13				14
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
15				16				17				18				19							20				21
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
22				23				24				25				26							27				28
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
29				30
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□

2024 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동지원사와 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 10월

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일				월				화				수				목							금				토
								1				2				3							4				5
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
6				7				8				9				10							11				12
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
13				14				15				16				17							18				19
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
20				21				22				23				24							25				26
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
27				28				29				30				31
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□

2024 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동지원사와 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 11월

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일				월				화				수				목							금				토
																							1				2
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
3				4				5				6				7							8				9
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
10				11				12				13				14							15				16
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
17				18				19				20				21							22				23
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
24				25				26				27				28							29				30
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□

2024 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동지원사와 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 12월

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	장애인활동지원	활동지원인력명

일				월				화				수				목							금				토
1				2				3				4				5							6				7
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
8				9				10				11				12							13				14
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
15				16				17				18				19							20				21
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
22				23				24				25				26							27				28
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□
29				30				21
신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□				신체□가사□사회□							신체□가사□사회□				신체□가사□사회□

2024 년    월    일

담당자 :                      (서명 또는 인)

수급자 :                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동지원사와 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.